BOBREK USTU BEZI FAZLA CALISMASI –KORTIZOL FAZLALIGI (CUSHING SENDROMU)
Bobrek ustu bezinin fazla calismasina yani fazla kortizol hormonu uretmesi hastaligina ‘’Cushing Sendromu’’ adi verilir. Bu hastalik Harvey Cushing isimli bilim adami tarafindan 1932 yilinda tanimlandigi icin bu ad verilmistir. Kanda kortizol hormon yuksekligi vardir. Bu kortizol fazlaligi ya hipofizden ACTH hormonunun fazla salgilanmasina baglidir ya da bobrekustu bezindeki bir tumorden kortizol salgilanmasina bagli olarak gelisir.
Aslinda kanda kortizol fazlaligi hastaligi, daha siklikla kortizon ilacinin yuksek dozda uzun sure kullanilmasi ile olur. Ornegin romatoit artrit ve astim hastalarinda yuksek dozda kullanlan kortizon ilaci bu hastaliga neden olabilir.
Cushing sendromu her yasta gorulurse de en sik 20-40 yas arasinda karsimiza cikar. Adrenal bezdeki tumorlere bagli olarak fazla kortizol salinimi kadinlarda 3 kat fazladir.
Aslinda adrenal bezden asiri kortizol uretimi olan hastalarin yaklasik % 70’inde hipofiz bezinden asiri ACTH hormon uretilmesi vardir (buna tip dilinde Cushing hastaligi denir); % 20 hastada ise adrenal bezdeki tumorlerden dolayi bu hastalik olusur.
Cushing sendromunun yaklasik % 20’ini adrenal bezdeki tumorler olusturur; %10’dan fazlasi adenom, % 5’ten azi karsinom (kanser), az bir kismi iki tarafli noduler adrenal buyume nedeniyle olusur.
Cocuklarda ise Cushing sendromunun % 65’i adrenal kokenli olup bunun %50’i kanser, %15’i adenomdur.
Kortizol Salgilayan Adrenal Adenomlar 1-6 cm boyutlarinda, 10-70 gram agirliginda, cogu kez 30 gr’in altinda, tek tarafli, iyi sinirlandirilmis ve sari-kahverengi renkli tumorlerdir.
Adrenal bez kanseri genellikle tani aninda >4 cm, agirligi ortalama 100 gr’dir. Adrenal kanser siklikla DHEA, DHEA sulfat, testosteron ve asiri kortizol uretir.
Klinik:
Herhangi bir yasta, genelde genc yas grubunda kendini gosterir. Hastalarda ciltte morarma, kas tutulmasi, hafif kemik erimesi bulgulari vardir. Cushing sendromunda su bulgular vardir:
Sismanlik (Obezite): Ani kilo alimi % 90 siklikla en sik belirtidir. Kilo artisi devamlidir. Kol ve bacaklar incelmis olabilir. Gobekte yag artisi vardir. Yuzde yag artisi aydede yuzune neden olur. Ensede yag toplanmasi olur ve buna buffalo horgucu adi verilir.
Hipertansiyon: Hastalarin %75’inde vardir ve kucuk tansiyon 10’nun uzerindedir.
Cilt Degisiklikleri: Cilt incelir. Cilt alti yag dokusu azalir. Yuzde kizarma olusur. Kucuk travma ile ciltte morarma olur. Ciltte ve gobekte 1 cm den buyuk stria denen morarmalar olur.
Tuylenme: kadinlarin %75-80’inde yuzde tuylenme gozlenir. Karin, gogus ve baldirda da killanma olabilir, %35 hastada sivilce (akne) ve cilt yaglanmasi (sebore) vardir.
Psikolojik Degisiklikler: Hastalarin cogunda depresyon, halisunasyon, paranoya, manik davranislar ve uyku bozukluklari olabilir.
Seks Hormon bozuklugu: kadinlarin %75’inde adetler kesilir. Vucut killari dokulur. Her iki cinste libido kaybi olur. Kortizol fazlaligi duzelince bu bozukluklar iyilesir. Cushing sendromunda cocuklarda erken ya da gec ergenlik saptanabilir.
Kas Zayifligi: Hastalarin % 60’inda kaslar ve siklikla bacak kaslari tutulur. Kas kitlesi ve total vucut proteini azalmistir.
Kemik erimesi: Hastalarin % 80’ninde vardir.
Bobrek Tasi: Hastalarin %15’inde vardir. Kortizol asiriligina bagli kalsiyumun kanda artmasina bagli olusur.
Susama ve asiri idrar: Asiri idrar yapma %30 oraninda karsimiza cikar. Nedeni genellikle antidiuretik hormonun asiri kortizol tarafindan baskilanmasi ile ilgilidir. Kanda kalsiyium artmasi da asiri idrara neden olur.
Enfeksiyonlar: Cogu kez belirti vermez. Mantar enfeksiyonlari siktir. Bakteriyel enfeksiyonlar da artar.
Seker Hastaligi: Gizli seker %35, asikar diyabet %15- 20 oraninda gozlenir, kanda kolesterol ve trigliserid artar.
Goz: gozici basinc yukselir. Goz arkasi yag dokusu artar ve 1/3 hastada gozler one dogru cikar.
Adrenal Kanserde Bulgular: Adrenal kanserde kadinlarda testosteron artisina ait tuylenme, akne, sac kaybi, klitoris buyumesi gibi erkek tipi gorunum bulgulari vardir. Hipertansiyon ve potasyum dusuklugu en sik belirtidir. Karinda agri, karinda kitle palpe edilebilir. Karaciger ve akcigere metastaz olabilir. Karaciger buyumesi karaciger metastaz bulgusudur.
Laboratuar Bulgulari:
Kirmizi seri kan hucreleri, hemoglobin ve hematokrit artmistir. Lokosit sayisi normaldir. Lenfosit hucre sayisi normalin altindadir. Eosinofil hucre sayisi azalir. Kan potasyumunda azalma Cushing hastalarinin %10’unda vardir. Hastalarin %10-15’inde aclik kan sekeri yuksek olur. Tokluk kan sekeri daha sik artar. Serum kalsiyum normal, serum fosfor dusuk veya normaldir. Hastalarin % 40’inda idrarla kalsiyum atilimi fazladir. VLDL, HDL, LDL-kolesterol ve trigliserid duzeyleri kanda artar.
Tani
1-Plazma Kortizol Olcumu: Normalde kortizol, ACTH salinimina paralel olarak sabah en yuksek, geceyarisi en dusuk duzeydedir ( <1.8 µg/dL). Bu hastalikta kortizol salinimindaki bu ritm kaybolur. Cushing sendromunda cogu hastada sabah 9.00’da kortizol degerleri normal, fakat gece yarisi degerler artmistir. Genelde gece yarisi 7.5 µg/dL’den yuksektir. Gece yarisi plazma kortizolu 7.5 µg/dL’den yuksektir.
Hastada stresi ortadan kaldirmak icin 24-48 saat onceden yatirilmali ve kan ornekleri sirt ustu yatarken saat 22.00-gece yarisi alinmalidir.
2 -Idrar Serbest Kortizol Atilimi: 24 saatlik idrarda serbest kortizol (ISK) olcumu en iyi tarama testidir ama Cushing sendromlularin %10-15’inde normal ISK atilimi olabilir.
Cushing sendrom bulgulari olanlarda idrarda serbest kortizol atilimi 4 kat artmis ise tani kesindir. Normal degerler < 80-120 µg /gundur.
3-Tukrukte Kortizol Olcumu: Tukruk kortizolu kan kortizol duzeyleri ile benzerlik gosterir. Evde yapilmasi avantajdir. Normalde gece yarisi tukruk kortizol duzeyleri <0.11-0.15 µg/dL’dir, ve >0.25 µg/dL olmasi tani koydurucudur.
4-Dusuk Doz Geceyarisi Deksametazon Supresyon Testi: Tarama testidir. Normal kisilerde dekzametazon verilmesi, ACTH ve kortizol salinimini baskilar. Cushing sendromunda baskilanma olmaz. Normalde saat 23.00’de 1.0 mg deksametazon verilince ertesi gun plazma kortizol degerleri 1.8 µg/dL altina iner. 10 µg/m ustu degerler Cushing sendromunu guclu bir sekilde dusundurur, 2-10 µg/dL (138-276 nmol/L) degerler suphelidir.
5-Dusuk Doz 48 Saatlik Deksametazon Supresyon Testi: 48 saat icerisinde 6 saatte bir 0.5 mg deksametazon verilerek yapilir. Plazma kortizol olcumunun <1.8µg/dL olmasi Cushing sendromunu dislar.
Goruntuleme Yontemleri:
1-Hipofiz MRI: Cushing hastaliginin tanisinda gadoliniumla manyetik rezonans goruntuleme (MRI) secilir, sensitivite %70, spesifisitesi %87’dir. Kucuk tumorlerde ise %20-60’in altindadir. ACTH yuksek ve MRI’da goruntu saptanir ise % 98-99 Cushing hastasidir.
2-Adrenal Goruntuleme: Ultrasonografi, tomografi, MRI ve sintigrafiden yararlanilir. Tomografi, adrenal goruntulemede kanser suphesi disinda MRI’dan ustundur.
Tedavi
A-Cerrahi Tedavi ve Radyoterapi
1-Hipofizer Tumoru Varsa: Hipofiz tumorlerinin %85’i mikroadenomdur (capi 1 cm’den kucuktur). Burundan girisle ameliyat yapilir. Buyuk tumorlerde cok az hastada radyoterapi gerekir.
Adrenal Tumorler
1-Adrenal adenom: Ameliyatla adrenal bez cikarilir. Laparoskopik girisim hastanede kalis suresini azaltir.
2-Adrenal karsinom: Adrenal karsinomda ortalama yasam suresi tanidan sonra 2-4 yildir. Genelde retroperitoneal, karaciger ve akciger metastazi vardir. Cerrahi ve ilac tedavisi olarak tedavi edilir. Primer tumor cikartilmasi metastaz varsa bile yararlidir Medikal tedavide mitotan isimli ilac kullanilir.
B-Ilac Tedavi : Kortizol yapimini azaltan bazi ilaclar verilir.