ASIRI IDRAR YAPMA HASTALIGI VEYA SEKERSIZ DIYABET
(DIYABETES INSIPIDUS)
Hipozin arka tarafindan salgilanan antidiuretik hormonun (ADH) azligi veya etki edememesi sonucu asiri idrar yapma ve asiri su icme ile karakterize bir hastaliktir.
Bu hastalik toplumda 25000 kiside bir gorulur. Erkeklerde kadinlardan biraz daha siktir. Daha cok iki sekildedir. Birincisi hipofizden ADH hormon salgilanmasindaki eksiklikten olusur ve siktir. Buna ‘’santral diyabetes insipidus’’ denir. Nadir goruleni ise hipofizden ADH hormonu normal salgilandigi halde bobreklere etki edememesidir. Buna ‘’nefrojenik diyabetes insipidus’’ denir.
Nedeni:
Santral diyabetes insipidus cocukluk donemi ya da eriskin yas grubunun baslarinda (baslangic yasi ortalama 21’dir) sik gorulmekle birlikte diger yas gruplarinda da gorulebilir. Hastalarin % 30-50’sinde herhangi bir neden gosterilemez ve ‘’idiopatik’’ olarak adlandirilir.
Hipofizi etkileyen hastaliklarda, tumorlerde ve beyin ameliyatlarindan sonra ortaya cikabilir.
Bazen hastalik ailesel olabilir ve bir ailenin birkac ferdinde ortaya cikabilir ve buyuklerden genetik (kalitsal) olarak gecmis olabilir.
Idiopatik diyabetes insipidus (DI) cocukluk ve genclik yas grubunda sik gorulur. Bu hastalarin bir kisminda otoimmun (bagisiklik sistem bozuklugu) nedenle olabilecegi dusunulmektedir. Hastalarda ADH iceren sinir liflerinde sayisal olarak azalma oldugu gosterilmistir. Yaklasik %30-40 hastada ADH salgilayan sinir hucrelerine karsi antikor denen proteinler olusabilir.
Familyal (ailesel) santral DI siklikla bebeklik doneminde ortaya cikar. Kalitimsal olarak otozomal dominant ya da otozomal resesif gecislidir. Erkek ve kizlarda dagilimi esittir. Bu hastalarda hipotalamustaki supraoptik ve paraventrikuler cekirdekler, sinir iletim yollari ve arka hipofizde ADH iceren sinir liflerinde azalma oldugu gosterilmistir. Santral diyabetes insipidus nedeni olarak beyin tumorlerden en sik goruleni kraniofarinjioma, metastatik tumorlerden ise akciger ve meme kanseridir.
Klinik bulgular
Cok idrara cikma, agiz kurulugu, asiri susama hissi ve cok su icme en sik ve en belirgin bulgulardir. Genellikle belirtiler ani baslar ve soguk iceceklere istek artmistir. Cogu hastada gunluk idrar cikisi 2-6 litre ve bazen 16-24 lt arasinda olabilir ve idrara cikma sikligi gece ve gunduz 30-60 dakika araliklar ile olabilir.
Gece idrara cikma siktir. Sivi aliminda sorun olmayan hastalarda baska klinik bulgu yada yakinma gozlenmez ; ancak herhangi bir nedenle yeterli siviya ulasamayan hastalarda asiri idrarla sivi kaybi ve volum kaybina bagli olarak vucutta su azalmasi, tansiyon dusmesi, sok ve olum gelisebilir.
Laboratuar bulgulari
Diyabetes insipidus olabilecegi dusunulen hastalarda 24 saatlik idrar miktarini belirlemek asiri idrar yapiminin varligini saptamak acisindan onemlidir. Eriskinlerde 24 saatlik idrar miktarinin 3 litre ya da uzerinde olmasi veya idrar miktarinin eriskinlerde > 40 ml/kg/24 saat, cocuklarda > 100 ml/kg/24 saat olmasi asiri idrar yapilmis oldugu tanisi icin yeterlidir.
Idrar osmolaritesi ≤ 200 mmol/kg, idrar dansitesi ≤ 1005, serum osmolaritesi > 287 mmol/kg’dir.
Serum sodyumu artmistir .
Tani
Hastaligin tanisi icin oyku, klinik bulgular ve laboratuar bulgulari son derece onemlidir.
Serum ya da idrar ADH duzeylerinin olculmesi hem tanida yetersiz kalabilen hem de oldukca pahali tetkiklerdir.
Hastaligin tanisinda su kisitlama-ADH testi kullanilmaktadir.
Hastaligin nedenini ogrenmek icin hipofiz MR veya CT tetkikleri yapilabilir.
Su kisitlama-ADH testi; Testin temel amaci sivi kisitlamasi sirasinda ve ADH uygulanmasini takiben idrar miktari, osmolaritesi, dansitesi ve serum osmolaritesindeki degisiklikleri gozlemleyerek teshis koymak ve ayirici taniyi yapmaktir.
Bu test icin hasta sabahtan baslayarak yatak istirahatine alinir ve sivi alimi tamamen kisitlanir. Testin baslangicinda vucut agirligi olculur. Daha sonra birer saatlik aralar ile idrar miktari, idrar osmolaritesi, idrar dansitesi, kan basinci, nabiz, vucut agirligi ve ikiser saatlik aralar ile serum osmolaritesi takipleri yapilir. Hasta baslangictaki vucut agirliginin %3-5’ini kaybettiginde ya da pespese alinan 2 idrar osmolaritesi arasindaki farkin < %10 (veya 30 mOsm/kg) olmasi durumunda ya da vucut sivi azligina iliskin klinik bulgularin belirginlesmesi hallerinde sodyum (Na), osmolarite ve ADH tayini icin serum ornegi alinip, test sonlandirilir.
Sivi alimina izin verilerek 5 unite akoz vazopressin cilt altina veya 2 µgr desmopressin im/subkutan ya da 10 µgr desmopressin nasal (burundan) spray olarak uygulanir. Arkasindan birer saat ara ile iki kez idrar volumu, idrar osmolaritesi ve 2. saatte serum osmolaritesi olcumu yapilarak test sonlandirilir.
Testin yorumlanmasi:
Normal hipofiz varliginda; su kisitlama doneminde idrar miktari giderek azalir, idrar osmolarite ve dansitesi artar. Idrar osmolaritesindeki artis serum osmolaritesinin 2-4 kati kadardir ve ADH uygulanmasini takiben de idrar osmolarite artisi % 9’u gecmez.
Santral diyabetes insipidus varsa su kisitlama suresinde idrar miktari, osmolaritesi ve dansitesinde belirgin degisiklik olmaz. Idrar osmolaritesi hicbir zaman serum osmolaritesini gecmez. Su kisitlama periyodunun sonunda bakilan serum ADH duzeyi tayin edilemeyecek kadar dusuktur. Bu hastalarda ADH uygulanmasini takiben saatlik idrar miktari hizla azalir ve idrar osmolaritesi artar. Bu artis %50’nin uzerindedir.
Nefrojenik DI’ta ise ne su kisitlama doneminde ne de ADH uygulanmasini takiben idrar miktari, osmolarite-dansitesi ve serum osmolaritesinde degisiklik gozlenmez.
Tedavi
Santral diyabetes insipidusun hafif formlarinda yani idrar miktari gunde < 4 lt oldugu durumlarda genellikle tedavi gerektirmez. Ciddi formlarinda ise tedavi iki baslik altinda ozetlenebilir. Bunlardan birincisi baslica sikayet olan sivi eksikliginin hemen tedavisi, ikincisi ise hastalarda suregen sivi kaybinin onlenmesidir.
Santral diyabetes insipidusun tedavisinde temel prensip eksik hormon olan ADH veya diger adiyla vazopressin verilmesidir. Tedavide icinde Desmopressin asetat bulunan ilac kullanilir. Bu ilac sentetik (yapay), uzun etkili bir vazopressindir. Tablet seklinde, ampul seklinde ve nazal (burun) spray formlari vardir. Burundan uygulamada etki cabuk baslar, 6-24 saat kadar surer ve gece yatarken uygulanir. Tablet formu 0.1-0.2 mg. tabletler seklindedir. Etkisi 30-60 dakikada baslar. Gece yatarken 0.1 mg tablet ile baslanir. Her iki formda da sik idrara gitmeyi ve gece isemeyi onleyecek sekilde doz ayarlamasi yapilir.
Nefrojenik DI’lu olgularda tiazid grubu idrar sokturuculer (diuretikler) (25 mg/gun), amilorid, nonsteroid antienflamatuvar denen ilaclar (Ibuprofen 200 mg/gun, indometacin 1.5-3 mg/kg/gun) ve tuz kisitli diyet olgularda idrar miktarinin azalmasina katkida bulunurlar.